– Nye diagnoser vil ikke fange opp alle ROP-problemer

Per blir innlagt en torsdags kveld. Han er sterkt ruset, urolig og mistenksom. Skyldes de psykiske symptomene kriser, rusforgiftning, abstinenser eller langvarig mangel på søvn? Eller er de uttrykk for at han i utgangspunktet har to lidelser?I Norge anbefaler Nasjonal faglig retningslinje for personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse at pasienten skal ha samme psykiatriske behandling enten han har eller ikke har en ruslidelse i tillegg.

Når helsepersonellet som skal se etter hva som skiller primær psykisk lidelse fra den som kan oppstå i kjølvannet av en ruslidelse, har de ikke alltid funnet svaret i de diagnostiske kriteriene til DSM-IV. Vil den nye versjon av diagnosemanualen (Se artikkelen: Dette bør du vite om de nye rusdiagnosene) sette oss bedre i stand til å behandle Per riktig?

Følger for korrekt behandling

En av ekspertene som den amerikanske psykiatriforeningen har valgt ut til å arbeide fram ruskapittelet i DMS-5, er den amerikanske professoren og redaktøren Marc Schuckit. Han har lenge påpekt at klinikere overbruker diagnoser for rusutløste lidelser der disse lidelsene er ”primære” eller rusuavhengige.

– Å få oversikt over alle diagnosene tidlig er viktig for at pasienter skal motta korrekt behandling, mener han.

Fremheving av rusutløste lidelser

Likevel beskriver ikke utkastet til DSM-5 rusutløste psykiske tilstander (Substance-Induced Disorders) annerledes enn DSM-IV. De to versjonene skildrer delirium, rusutløst psykotisk lidelse, rusutløst stemningslidelse og rusutløst angstlidelse på samme måte. I DSM-5har imidlertid listen fått ny plassering: 

• I DSM-IV: Under hver enkelt psykisk lidelse som kan være utløst av rus.
• I DSM-5: I kapittelet om ruslidelser, som blant annet derfor får nytt navn: Addiction and Related Disorders.

Framheves mer 

 Rolf W. Gråwe er forskningsleder ved Rusbehandling Midt-Norge HF. Han har satt seg nøye inn i utkastet, og er fornøyd med at DSM-5 fremhever rusutløste lidelser mer.

– Flyttingen vil fange vår oppmerksomhet på at pasientene kan ha alvorlige tilstander som gir redusert behandlingsrespons og økt risiko for suicidforsøk, sier han.

Han minner om at verdens andre, store diagnosesystem – ICD – ikke har noen kategori for rusutløst lidelse i det hele tatt.

– Klinikerne synes kategorien rusutløst er svært nyttig når de skal diagnostisere en psykisk lidelse som oppstår når pasienten har brukt et rusmiddel som er kjent for å forårsake de symptomene som klinikeren observerer, men der effekten er større enn man forventer ut fra rusbruken alene.

For mye skjønn?

Både innenfor DSM-IV og DSM-5 er kriteriene for rusutløst psykose (Substance-Induced Psychotic Disorder) at lidelsen blir bedre når rusmiddelbruken opphører.

For å være en primær eller uavhengig lidelse hos en person med rusmiddelbruk, må tilstanden

• ha vært til stede i tiden før rusmiddelbruken startet, og/eller
• ha symptomer som vedvarer ut over fire uker etter at inntaket av rusmiddelet er opphørt

Tilbake i behandlingsenheten skal helsepersonellet vurdere om Per har en rusutløst eller en uavhengig psykisk lidelse: Gjennom intervjuer og journalopplysninger må de skaffe seg rede på i hvilken kronologisk rekkefølge symptomene har meldt seg. En sikker diagnose kan de kanskje ikke få før behandler og pasient har gjennomført en krevende øvelse: Å holde Per rusfri i fire uker, for se om det gjør ham bedre.

Like kriterier for alle?

Internasjonalt har DSM-IV vært kritisert for at rusutløst-diagnosene er for vage og for bredt definerte, slik at for mye overlates til klinisk skjønn. Flere mener at det er nødvendig å avgrense kriteriene og å gjøre dem mer detaljerte og mer spesifikke.

 Et problem som  National Alliance on Mental Illness (NAMI) påpeker, er at den som har en ruslidelse må fylle de samme kriteriene for en uavhengig psykisk diagnose som de som bare har den ene lidelsen. Tilsvarende må han fylle de samme kriteriene for en ruslidelse som de som bare har den ene lidelsen.

– Ved mistanke om at pasientene kan ha en dobbeltdiagnose, bør vurderingskriteriene endres, påpeker rådet som er det amerikanske motstykket til det norske Rådet for psykisk helse:

– Forskning viser at pasienter som har begge lidelser samtidig, kan ha relativt store psykologiske og atferdsmessige problemer selv ved bruk av bare små mengder rusmidler. For eksempel gjelder det mange med psykoselidelser.

Gradering forsterker problemer

En annen grunn til at NAMI er bekymret, er at DSM-5-utkastet foreslår å gradere ruslidelsens etter alvorlighet.

– Følgene varierer mye fra person til person, og kan være særlig dramatiske ved psykiske lidelser. For personer med samsykdom, er muligheten til å bli bedre svekket selv ved periodisk bruk av alkohol eller narkotiske stoffer, uttaler rådet.

En enkel tilføyelse?

Ulikt NAMI ser ikke Rolf W. Gråwe grunn til å forvente at DSM-5s dimensjonelle forståelse av ruslidelser vil gjøre helsepersonells problemer med å klassifisere personer som har andre lidelser samtidig, vanskeligere.

– NAMI har rett i at DSM-5 ikke fanger godt nok opp en person med alvorlig psykisk lidelse og som for eksempel drikker alkohol inntil beruselse én gang i uken eller røyker hasj to ganger i uken og som blir nokså syk av røykingen.  Det er synd, da diagnostikken egentlig lett kan forbedres ved å ta med en enkel tilføyelse i diagnosekriteriene, som et unntak fra regelen om vedvarende bruk hos denne gruppen.

– Bruk verktøyet mer nøyaktig!

Forskningslederen mener imidlertid at ikke alle problemer med å fange opp ROP-lidelser lar seg løse ved å endre diagnosemanualene.

- Forekomst av primære psykiske lidelser blant personer med rusmiddellidelser er underrapportert, sier han.

Gråwe viser til en studie der psykiske lidelser som først ble beskrevet som rusutløste, ofte viste seg å være primære, diagnostisert etter DSM-IV.

 – Men det kan være flere grunner til at rusutløste lidelser overrapporteres enn diagnosemanualenes utforming. Mange klinikere betrakter mindre alvorlige psykiske lidelser som sekundære eller rusutløste, eller de brukerrusutløst-kriteriene i DSM unøyaktig.

– Bruk verktøyet mer nøyaktig! oppfordrer han.

– Det er viktig at helsepersonell følger DSMs begrunnelse. Kartlegging av for eksempel angst som en primær lidelse hos personer med ruslidelse, skal innebære at tilstanden har vært etablert før rusmiddelbruken, og at angstsymptomene vedvarer ut over fire uker etter opphørt rusing eller avgiftning, sier Gråwe.
 
 

Les mer:

Dette bør du vite om de nye rusdiagnosene